In de complexe wereld van de zorg is het van cruciaal belang om gestructureerd en effectief te rapporteren. Het stelt zorgprofessionals in staat om de zorgkwaliteit te evalueren, besluitvorming te ondersteunen en de algehele levenskwaliteit van bewoners te verbeteren.

De SOAP-methode helpt jou en je collega’s met gestructureerd rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en bijgevolg om betere zorgplannen te maken.

Maar wat is SOEP rapporteren eigenlijk? En wat is eigenlijk het verschil met SOAP rapporteren?

SOEP: Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan

De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. Informatie uit een Deelcontact dat in vrije tekst wordt geregistreerd, volgens de SOEP-structuur.

In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.

De term SOAP is een samenvoeging van de eerste letters van de vier onderdelen van de methode. Deze zijn:

  1. Subjectief: In de ouderenzorg omvat subjectiviteit de persoonlijke beleving van bewoners, hun familie en zorgverleners. Het gaat niet alleen om medische feiten, maar ook om individuele ervaringen en percepties. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. De medewerker kan ervoor kiezen deze verdiepende informatie altijd te tonen als integraal onderdeel van het overzicht met SOEP-verslagen. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen.
  2. Objectief: Objectieve metingen, zoals vitale functies, medicatiebeheer en klinische tests, vormen de kern van SOEP-rapporten. Deze meetbare gegevens bieden een duidelijk beeld van de fysieke gezondheidstoestand van bewoners. Objectief schetst de directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.
  3. Evaluatie: Bij de evaluatie is de centrale vraag: wat is er veranderd ten opzichte van de vorige keer. Dus bij wondzorg: is de wond bijvoorbeeld kleiner, minder rood of inmiddels droog?
  4. Plan: Hierin omschrijf je de eventuele vervolgstappen. Mag mevrouw de voet met wond weer voorzichtig gaan belasten. Of moet morgen toch de wondverpleegkundige gebeld omdat de wond nog steeds niet heelt.

SOAP: Subjectief, Objectief, Analyse, Plan

Terwijl SOEP zich richt op evaluatie, wordt SOAP, waarbij SOAP staat voor Subjectief, Objectief, Analyse, Plan, gekenmerkt door een diepere analytische benadering.

  1. Subjectief: SOAP erkent het belang van subjectieve informatie, vergelijkbaar met SOEP. Het omvat de persoonlijke ervaringen en observaties van zorgverleners en bewoners.
  2. Objectief: Net als SOEP-rapportage omvat SOAP objectieve metingen. Dit kan variëren van klinische resultaten tot meetbare feiten met betrekking tot de zorgverlening.
  3. Analyse: Het onderscheidende kenmerk van SOAP is de nadruk op analyse. Waar SOEP de evaluatie benadrukt, ga je bij SOAP in op de vraag: wat is er aan de hand? Je zou ook kunnen zeggen dat je klinisch redeneert over de situatie. De wond heelt niet en het lijkt erop dat meneer zijn diabetes medicatie niet goed neemt. Bij Analyse wordt er een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.
  4. Plan: SOAP voorziet in een gestructureerd plan voor analyse, vergelijkbaar met SOEP. Hierin benoem je de eventuele vervolgstappen. In het voorbeeld van de wondzorg kun je om een HbA1c bepaling vragen bij de huisarts, zodat je weet of de bloedglucose gefluctueerd heeft de afgelopen maanden. En bij Plan beschrijft de medewerker wat hij/zij vervolgens gaat doen.

Het Verhelderende Verschil:

Tussen SOEP en SOAP is een klein verschil. In onze e-learnings gaan we uit van de SOAP methode, omdat dit net een iets bredere blik geeft. Maar oefenen met SOAP is net zo goed oefenen met SOEP.

Aanvullende Informatie en Voorbeelden

Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken.

Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’.

Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’.

Rapporteren volgens de SOAP-methode is dan ook vooral erg behulpzaam in:

  • Snel veranderende omstandigheden.
  • Situaties waar veel onduidelijkheid is over oorzaken van gedrag van een cliënt.
  • Complexe cliëntsituaties.

Voorwaarden voor Gebruik

Er zijn ook een aantal voorwaarden aan verbonden:

  • Het is belangrijk dat iedereen methodisch werkt.
  • Er wordt gewerkt met een zorgplan volgens probleem / vraag - doel - actie - evaluatie.
  • Het is belangrijk dat ieder volgens de SOAP-methode rapporteert.
  • Er is een persoon die zorg draagt voor coördinatie van het proces: een contactverzorgende of Eerst Verantwoordelijk Verzorgende.

5 regels bij het rapporteren

Bij het rapport schrijven van met behulp van de SOAP-methode gelden dezelfde regels als bij het rapporteren in zijn algemeenheid.

  1. Vermijd het gebruik van jargon / vaktaal (psycho-pathologische termen). Houd het zo ongecompliceerd mogelijk (zie ook de eisen van rapportage).
  2. Voorzie iedere voortgangsaantekening van een datum en ondertekening en schrijf er zo mogelijk ook de tijd bij.
  3. Sla geen stap uit de SOAP-methode over, ook als je zaken niet weet. Het benadrukt dan in ieder geval de behoefte / noodzaak aan verder onderzoek.
  4. Schrijf je redenatie op zodat anderen kunnen begrijpen waarom je hebt gehandeld zoals je hebt gehandeld. De beste plek hiervoor is meestal bij de analyse.
  5. Schrijf één en ander zo spoedig mogelijk op.

Voorbeelden

Iedere keer als er op een van deze vier gebieden (SOAP) een verandering plaatsvindt, wordt daarover gerapporteerd. Onderstaande voorbeelden helpen je met rapporteren volgens de SOAP-methode.

Voorbeeld 1

De duidelijke verandering is hier dat mevrouw meestal haar medicijnen inneemt, maar vandaag heeft ze geweigerd om de medicijnen in te nemen. De medewerker concludeert uit haar gedrag dat het iets te maken heeft met de manier waarop zij de medicijnen heeft gegeven en besluit de situatie recht te zetten door eerst meer met mevrouw vertrouwd te raken. Later zal ze nog eens proberen of ze haar medicijnen wil innemen.

Afhankelijk van haar analyse zou haar plan er ook anders kunnen hebben uitgezien:

  • Ze had een collega kunnen vragen mevrouw haar medicijnen te geven.
  • Ze had kunnen besluiten dat ze geen idee had waarom mevrouw haar medicijnen weigerde en kunnen uitzoeken wat de reden was.
  • Ze had kunnen concluderen het gedrag van mevrouw te wijten was aan het ziektebeeld en meer tijd kunnen besteden aan de bespreking van de oorzaken van dat probleem.

Voorbeeld 2

Het kan voorkomen dat je niet weet welke actie je het best kunt ondernemen. Je kunt besluiten dat je het zorgplan zoals dat is opgesteld blijft volgen. Ook dat is een plan en moet je dus vermelden in de rapportage.

Voorbeeld 3

In al deze voorbeelden ligt er weinig tijd tussen het moment dat de situatie zich voordeed en het moment dat het gebeurde werd vastgelegd. Het is niet altijd mogelijk onmiddellijk nadat zich iets heeft voorgedaan te rapporteren wat je hebt gezien. Het blijft echter belangrijk om te rapporteren welke activiteiten je met betrekking tot de cliënt hebt ondernomen en hoe de cliënt hierop heeft gereageerd. SOAP is een methode om de voortgang van de cliënt vast te leggen. In bovenstaande voorbeelden ging het steeds om losse voortgangsaantekeningen.

In het onderstaande voorbeeld gaat het om een reeks voortgangsaantekeningen zoals die gerapporteerd zouden kunnen worden. Het gaat in het voorbeeld om een illustratie van het proces van verslaglegging (methodische werkwijze) dat wordt gevolgd en niet in de ondernomen acties.

Voorbeeld 4

In eerste instantie lijkt het probleem en de oplossing hier duidelijk. Maar zodra je de rapportage verder leest, ontdek je dat het probleem van de meneer dieper ligt. De SOAP-methode helpt jou, je collega’s en de cliënt om deze onderliggende problemen aan het licht te krijgen. Je analyseert niet alleen de situatie met de SOAP-methode, maar je maakt ook duidelijk wat de vervolgstappen zijn. Handig voor jou en je collega’s!

In dit geval verwijst probleem 3 van het zorgplan naar communicatieproblemen waarbij de doelstelling voor meneer is dat hij niet meer schreeuwt en gilt en daarop aangesproken kan worden. Uit de voortgangsaantekeningen blijkt duidelijk dat dit (probleem)gedrag aanwezig is en hoe dit tot uiting komt. Ook wordt een mogelijke oorzaak duidelijk, namelijk zijn verhouding tot vrouwen en dan met name vrouwen die hem vertellen wat moet en niet moet. Duidelijk uit het voorbeeld wordt dat het systematisch rapporteren een belangrijk hulpmiddel is om beter inzicht te krijgen in de situatie van de cliënt, zijn problemen, en zijn reacties daarop.

7 tips voor een goede SOAP-rapportage

Deze tips helpen jou en je collega’s met het opstellen van een goede rapportage. Jouw collega’s weten precies wat er aan de hand is als ze jouw duidelijke rapportage lezen. Aan de hand van een goede rapportage kun je terugkijken waarom situaties op een bepaalde manier zijn verlopen.

  • Gebruik geen afkortingen die niet gangbaar zijn. Schrijf zodat iedereen het kan begrijpen.
  • Vermijd vaktaal. Vaktaal en moeilijke woorden zorgen ervoor dat de rapportage lastig te lezen is en daardoor onduidelijk.
  • Maakt een situatie jouw emotioneel? Wacht nog even met rapporteren. Zo kun je op een later moment objectiever rapporteren.
  • Rapporteer volgens de SOAP-methode waar dat kan en nodig is. Niet iedere gebeurtenis moet uitgeschreven volgens SOAP.
  • Schrijf altijd respectvol over de client zijn of haar naaste(n).
  • Noteer wat je hebt afgesproken met de client.
  • Beschrijf alleen feiten en geef niet je eigen mening. Wil je toch je mening geven, geef dan duidelijk aan dat het om jouw mening gaat.

Gestructureerd rapporteren is een onderdeel van Methodisch Werken. Wil jij je vaardigheden op dit gebied verbeteren? Volg dan onze training Methodisch Werken.

labels: #Soep

Zie ook: