In de complexe wereld van de zorg is het van cruciaal belang om gestructureerd en effectief te rapporteren. Een veelgebruikte methode hiervoor is de SOEP-methode. SOEP (acroniem voor subjectief, objectief, evaluatie, plan) is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt.

Wat is de SOEP-methode?

De SOEP-methode is een manier om een medisch dossier bij te houden. De informatie die uit een contact tussen een zorgverlener en patiënt voortvloeit, wordt genoteerd onder vier kopjes:

  • Subjectief: De gevoelens en waarnemingen van de patiënt die hem naar de zorgverlener drijven.
  • Objectief: De tekens en symptomen die de zorgverlener zelf kan waarnemen.
  • Evaluatie: Wat is er veranderd ten opzichte van de vorige keer. Dus bij wondzorg: is de wond bijvoorbeeld kleiner, minder rood of inmiddels droog?
  • Plan: Het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken.

Het op deze manier noteren van de gegevens helpt een duidelijke logische lijn in het geneeskundig proces vast te houden en voorkomt dat stappen worden overgeslagen. Een contactverslag volgens de SOEP structuur biedt een zorgverlener mogelijkheid op gestructureerde wijze in vrije tekst informatie rond een contact met een patiënt vast te leggen.

De SOEP-structuur in de praktijk

Een SOEP verslag is een tekstueel verslag van (een deel van het consult) volgens de SOEP-structuur. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel. Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt.

Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken.

Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’.

Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’.

Deelcontacten en Episodes

Eén contact kan uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of uitslag vast te leggen bij de betreffende episode. Met een overzicht van deelcontacten en episodes krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidskwesties van de patiënt en het beloop ervan.

Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergegeven, samen met een overzicht van alle episodes. Bij het tonen van de episode-items binnen een episode, wordt het episode-label getoond. Dit is de episode-titel (episodenaam en episode-ICPC) van het moment van vastleggen. Bij een episode-item is verder zichtbaar bij welke actuele episode het hoort.

Bij een deelcontact kan de Reden voor afspraak specifiek zijn opgenomen als episode-item. De Reden voor afspraak wordt niet altijd integraal weergegeven. Per medewerker is in te stellen of, en zo ja welke onderdelen van de Reden van afspraak terug te zien zijn in het deelcontactoverzicht. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de reden voor afspraak desgewenst te raadplegen.

SOEP en Digitale Communicatie

Bij digitale communicatie met de patiënt, is er sprake van een contact met als contactwijze e-consult. Daarbij legt de huisarts tenminste een gegeven Patiëntinformatie vast, naast de andere gegevens zoals bijvoorbeeld een SOEP-verslag. Wat er in het deelcontactenoverzicht zichtbaar is van deze Patiëntinformatie, is per medewerker instelbaar. Minimaal is zichtbaar dát bij een deelcontact Patiëntinformatie is uitgewisseld.

Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Zo is het mogelijk inzicht te krijgen in de historie van een specifieke episode. Er kunnen meerdere episodes tegelijk worden geselecteerd, eventueel door een episodebundel te selecteren (en daarmee alle bijbehorende episodes). En ook is het mogelijk om meerdere episodebundels tegelijk te selecteren.

De medewerker kan, indien gewenst, filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Ook kan op type SOEP-regel worden gefilterd, zoals alleen P-regels. Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een nieuw contact worden vastgelegd. Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items gekoppeld aan die episode.

Als de zorgverlener pas bij het opslaan van de medische gegevens de keuze maakt om deze toe te voegen aan een bestaande episode, ondersteunt het systeem de zorgverlener bij het vinden van de meest passende episode. Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd.

Een zorgverlener kan een contact vastleggen vanuit een Consult-aanvraag. In dat geval wordt op basis van de Consult-aanvraag een voorzet gegeven voor de Reden voor afspraak, die de zorgverlener dan bij de juiste episode vastlegt. Het is mogelijk om de tekst over de reden voor afspraak (als voorzet) over te nemen in de S-regel van een of meerdere SOEP-verslag(en).

Wanneer er een e-consult-aanvraag van de patiënt is, is deze zichtbaar in het deelcontactenoverzicht. De afhandeling van deze aanvraag is een e-consult. Daarbij is het mogelijk om een of meerdere SOEP-verslag(en) te formuleren. De zorgverlener kan de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag overnemen in de S-regel van het SOEP-verslag.

De zorgverlener legt bij het deelcontact het antwoord bestemd voor de patiënt vast. Het is mogelijk deze tekst over te nemen als voorzet van de P-regel van het SOEP-verslag. Het is andersom ook mogelijk de tekst uit de P-regel van het SOEP-verslag over te nemen in het de tekst voor de patiënt van de zorgverlener en daar, indien gewenst, nog te bewerken.

Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.

SOEP versus SOAP

Er bestaat ook een methode die lijkt op SOEP, namelijk SOAP. Hieronder de verschillen tussen beide methoden:

Aspect SOEP (Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan) SOAP (Subjectief, Objectief, Analyse, Plan)
Focus Evaluatie van de situatie Analyse van de situatie
Evaluatie/Analyse Wat is er veranderd ten opzichte van de vorige keer? Wat is er aan de hand? (klinisch redeneren)

Voordelen van de SOEP-methode

De SOEP-methode biedt diverse voordelen voor huisartsen en andere zorgverleners:

  • Gestructureerde verslaglegging: Het helpt om informatie op een gestructureerde manier vast te leggen, wat de overzichtelijkheid en consistentie bevordert.
  • Verbeterde communicatie: Het zorgt voor een heldere communicatie tussen zorgverleners, wat essentieel is voor een goede patiëntenzorg.
  • Efficiëntie: Het helpt om snel de relevante informatie te vinden, wat tijd bespaart.
  • Betere besluitvorming: Het ondersteunt de besluitvorming door een volledig en gestructureerd overzicht van de patiëntinformatie te bieden.

Automatische SOEP-registratie

Om de administratieve druk bij huisartsen te verminderen, zijn er tools ontwikkeld voor automatische SOEP-registratie. Spreekuur.nl heeft bijvoorbeeld een automatische gegenereerde Evaluatie en Plan (E- en P- regel) ontwikkeld voor de SOEP-registratie. Hiermee wordt het medische dossier van een patiënt geüpdatet, zonder dat de huisarts in meerdere systemen de SOEP-regels hoeft te registreren.

In Spreekuur.nl bereidt de patiënt het consult zelf voor, daardoor wordt de S-regel nu al automatisch gegenereerd. Hiermee wordt automatisch het medische dossier van een patiënt geüpdatet zonder dat de huisarts ook maar één uitstapje naar een ander ICT-systeem hoeft te maken of gegevens dubbel hoeft in te vullen.

labels: #Soep

Zie ook: