In de Nederlandse gezondheidszorg is de SOEP-structuur een waardevol hulpmiddel voor het gestructureerd vastleggen van informatie tijdens patiëntcontacten. SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In dit artikel wordt de SOEP-methode uitgebreid besproken, inclusief de voordelen, praktische toepassingen en de integratie met online inzage in het medisch dossier.

Wat is de SOEP-structuur?

De SOEP-structuur is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt. Het is een acroniem dat staat voor:

  • Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.
  • Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker.
  • Evaluatie: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens.
  • Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.

De Onderdelen van een SOEP-verslag

Laten we de verschillende onderdelen van een SOEP-verslag nader bekijken:

Subjectief (S)

De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen.

Objectief (O)

Dit onderdeel schetst de directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Evaluatie (E)

Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’.

Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf.

Plan (P)

Plan: het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken. In de P-regel worden het diagnostisch of behandelplan beschreven wat met de patiënt is afgesproken.

Voorbeelden van plannen:

  1. Retour: Zijn de klachten na 1 week niet over/ worden de klachten erger? Patiënt maakt dan een (videobel)afspraak.
  2. Geruststelling: Dit gaat vanzelf over. Patiënt hoeft zich geen zorgen te maken/ Medicijnen zijn niet nodig. Na 2 weken worden de klachten vanzelf minder.
  3. Uitleg/advies: Patiënt gaat [vul afspraak in, bijv. de knie koelen en hooghouden, veel slapen, niet werken, geen bezoek ontvangen]. Ik denk dat de klachten binnen 2 weken over zijn. Antibiotica helpen niet omdat er sprake is van een virus, geen bacterie.
  4. Beleid: We wachten af hoe het met de klachten gaat. [+ voorbeeld 2 of 3] Worden de klachten erger? (Bijv. pijn, benauwdheid, jeuk, koorts etc.) [+retour] Zijn de klachten na [aantal] weken niet over? [+retour]
  5. Nieuwe medicijnen: Patiënt slikt de nieuwe medicijnen [aantal] dagen. Als het na [aantal] dagen niet beter gaat, maakt patiënt een afspraak. Patiënt slikt de medicijnen tot ze op zijn. Anders werken ze niet goed. In de eerste week meer last. Daarna gaan de medicijnen werken.
  6. Verwijzing: Huisarts stuurt patiënt door naar het ziekenhuis/fysiotherapeut. Patiënt belt zelf om een afspraak te maken. Huisarts stuurt patiënt door naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis belt voor de afspraak. Patiënt maakt afspraak bij de praktijkondersteuner.
  7. Onderzoek (bijv X-thorax, Xlwk): Over [aantal] dagen belt patiënt/maakt patiënt een afspraak voor de uitslag. De assistent-huisarts belt op [datum] voor de uitslag of stuurt een bericht over de uitslag. Bloedonderzoek. Echo/ longfoto/ longonderzoek/ blaastest/ urineonderzoek/ foto onderrug. De uitslag is [datum] binnen.
  8. Uitslag: De uitslag van het bloedonderzoek is goed. Op de foto/echo is alles goed. De bloeddruk is te hoog.
  9. Leefstijladviezen: Patiënt maakt een afspraak voor hulp om te stoppen met roken. Elke dag bewegen. Bijvoorbeeld 30 minuten wandelen. Meer fruit eten. 2 stuks per dag.

Voordelen van de SOEP-methode

De SOAP-methode helpt jou en je collega’s met gestructureerd rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en bijgevolg om betere zorgplannen te maken. Rapporteren volgens de SOAP-methode is dan ook vooral erg behulpzaam in:

  • snel veranderende omstandigheden,
  • situaties waar veel onduidelijkheid is over oorzaken van gedrag van een cliënt,
  • complexe cliëntsituaties.

Online Inzage en SOEP-verslagen

Met online inzage kan de patiënt meelezen in onderdelen van het medisch dossier. Dit geeft de patiënt de gelegenheid om een consult voor te bereiden en gegeven informatie en afspraken na te lezen. Voor de huisarts is het proces van online inzage grotendeels geautomatiseerd. De huisarts noteert gegevens in een specifiek patiëntendossier en de patiënt heeft inzage in een deel van deze gegevens.

Sinds 1 juli 2020 is de huisarts verplicht om conform de Wabvpz kosteloos elektronische inzage in het medisch dossier te geven als een patiënt daar om vraagt. Bijna alle huisartsenpraktijken bieden online inzage aan. Patiënten kunnen met online inzage terugkijken vanaf 1 juli 2020.

De uitslagen van onderzoek van de laatste 14 maanden zijn zichtbaar via online inzage. Voorbeelden hiervan zijn bloeddruk, gewicht en laboratoriumwaarden. Zodra een (deel van de) uitslag van aanvullend onderzoek is toegevoegd aan het dossier, zijn de meetwaarden zichtbaar voor de patiënt.

Impact van Online Inzage op de Huisartsenpraktijk

Sinds de invoering van online inzage in de huisartsenpraktijk zijn er meerdere effecten waargenomen. Het feit dat zorgverleners beseffen dat de patiënt kan meelezen, kan leiden tot bewustere dossiervoering. Online inzage in het medisch dossier door patiënten zorgt in de meeste gevallen voor een verbetering van de kwaliteit van verslaglegging.

Tips voor een Goede SOEP-rapportage

Deze tips helpen jou en je collega’s met het opstellen van een goede rapportage. Jouw collega’s weten precies wat er aan de hand is als ze jouw duidelijke rapportage lezen. Aan de hand van een goede rapportage kun je terugkijken waarom situaties op een bepaalde manier zijn verlopen.

  1. Gebruik geen afkortingen die niet gangbaar zijn. Schrijf zodat iedereen het kan begrijpen.
  2. Vermijd vaktaal. Vaktaal en moeilijke woorden zorgen ervoor dat de rapportage lastig te lezen is en daardoor onduidelijk.
  3. Maakt een situatie jouw emotioneel? Wacht nog even met rapporteren. Zo kun je op een later moment objectiever rapporteren.
  4. Rapporteer volgens de SOAP-methode waar dat kan en nodig is. Niet iedere gebeurtenis moet uitgeschreven volgens SOAP.
  5. Schrijf altijd respectvol over de client zijn of haar naaste(n).
  6. Noteer wat je hebt afgesproken met de client.
  7. Beschrijf alleen feiten en geef niet je eigen mening. Wil je toch je mening geven, geef dan duidelijk aan dat het om jouw mening gaat.

Voorbeelden van SOEP-rapportages

Hieronder staan enkele voorbeelden van hoe een SOEP-rapportage eruit kan zien:

Voorbeeld 1

De duidelijke verandering is hier dat mevrouw meestal haar medicijnen inneemt, maar vandaag heeft ze geweigerd om de medicijnen in te nemen.

De medewerker concludeert uit haar gedrag dat het iets te maken heeft met de manier waarop zij de medicijnen heeft gegeven en besluit de situatie recht te zetten door eerst meer met mevrouw vertrouwd te raken. Later zal ze nog eens proberen of ze haar medicijnen wil innemen.

Voorbeeld 2

Het kan voorkomen dat je niet weet welke actie je het best kunt ondernemen. Je kunt besluiten dat je het zorgplan zoals dat is opgesteld blijft volgen. Ook dat is een plan en moet je dus vermelden in de rapportage.

Voorbeeld 3

In al deze voorbeelden ligt er weinig tijd tussen het moment dat de situatie zich voordeed en het moment dat het gebeurde werd vastgelegd.

Het is niet altijd mogelijk onmiddellijk nadat zich iets heeft voorgedaan te rapporteren wat je hebt gezien. Het blijft echter belangrijk om te rapporteren welke activiteiten je met betrekking tot de cliënt hebt ondernomen en hoe de cliënt hierop heeft gereageerd.

Overwegingen bij het Vastleggen van Informatie

Bij het vastleggen van informatie in het medisch dossier zijn er verschillende overwegingen:

Overweging Werkwijze Voordelen Nadelen
Goed begrip bij mede-zorgverleners is voor mij essentieel. Leg relevante informatie in het SOEP-verslag vast. Notities in afkortingen en professioneel taalgebruik. Snelle notatie tijdens een spreekuur. Informatie in het dossier kan vragen oproepen bij de patiënt.
Ik vind het belangrijk dat de patiënt ook begrijpt wat er staat in het dossier. Leg relevante informatie vast in het SOEP-verslag. Tekst wordt zoveel mogelijk in begrijpelijke taal (B1-taalniveau) geschreven. Medisch jargon of bepaalde afkortingen worden vermeden. Vergroot de kans op grotere betrokkenheid van de patiënt. Kan vragen van patiënten voorkomen. Doktersassistenten waarderen het als de informatie in begrijpelijke taal in het dossier staat. Kost mogelijk extra tijd.

Tips! Geef tijdens het consult aan wat er in het dossier genoteerd wordt. Wanneer het besproken is met de patiënt, zal de informatie herkenbaarder zijn.

labels: #Soep

Zie ook: